Da elegibilidade ao pagamento, atividade por atividade.
Seis etapas, 53 atividades unitárias e o SIPOC de cada uma. Duas delas nascem na sua bancada — e é o que sai de lá que decide se a conta fecha.
A esteira · seis etapas, 53 atividades
1. Autorizar
antes de coletar
2. Produzir
da coleta ao laudo
3. Enviar
fechada a competência
4. Analisar
a operadora respondeu
5. Receber
o dinheiro entrou
6. Recorrer
ramo disparado pela análise
A glosa não nasce no faturamento. Nasce na recepção.
Quando o financeiro descobre o problema, o exame já foi coletado, laudado, entregue e faturado. O prejuízo foi decidido meses antes, por uma conferência que ninguém fez.
a carência não conferida aqui vira glosa três meses depois
Carência descoberta tarde demais
ninguém conferiu na recepção; a glosa chega três meses depois
Exame sem CBO do executante
a guia é recusada no envio e volta para refazer
Produção fechada sem conferir
o que sai errado da bancada vira glosa lá na frente
Ninguém sabe onde o dinheiro parou
coletado, laudado, e sem resposta de qual etapa travou
53
Atividades unitárias
da elegibilidade ao pagamento
6
Decisões humanas
o resto é fila, job e espera
2
Etapas na bancada
autorizar e produzir nascem aqui
0
Redigitação
o exame sai do LIS pronto para faturar
Duas etapas inteiras acontecem dentro do laboratório.
Autorizar e produzir são responsabilidade da bancada, não do faturamento. O Lisya cobre as duas de ponta a ponta e entrega a terceira pronta — item codificado, precificado e auditado, sem ninguém redigitar.
A esteira · seis etapas, 53 atividades
1. Autorizar
antes de coletar
2. Produzir
da coleta ao laudo
3. Enviar
fechada a competência
4. Analisar
a operadora respondeu
5. Receber
o dinheiro entrou
6. Recorrer
ramo disparado pela análise
O SIPOC de cada etapa, e as atividades que a compõem.
SIPOC nomeia quem fornece, o que entra, o que se faz, o que sai e quem recebe. É o que transforma “faturamento” num processo com dono — e denuncia na hora a etapa que tem entrada e não tem saída.
Etapa 1 · antes de coletar
Autorizar
“O que está pendente de autorização e o que vence hoje?”
- Fornecedor
- Operadora, por webservice ou portal
- Entrada
- Carteirinha e exames pedidos
- Processo
- Validar elegibilidade → checar carência e periodicidade → solicitar autorização
- Saída
- Senha válida com prazo, ou negativa com motivo
- Cliente
- A recepção — e o envio, lá na frente
- 1Identificar o beneficiário pela carteirinha O sistema faz
- 2Validar elegibilidade na operadora O sistema faz
- 3Consultar histórico — carência, periodicidade, repetição O sistema faz
- 4Verificar se o exame exige autorização prévia O sistema faz
- 5Solicitar a autorização O sistema faz
- 6Anexar pedido médico ou justificativa clínica Pessoa decide
- 7Acompanhar o status da solicitação Aguarda a operadora
- 8Registrar senha e validade O sistema faz
- 9Tratar negativa — recorrer, trocar exame ou converter em particular Pessoa decide
Etapa 2 · da coleta ao laudo
Produzir
“Quanto de produção está sem faturar, e há quantos dias?”
- Fornecedor
- Recepção, coleta e setor técnico
- Entrada
- Exame executado e laudo liberado
- Processo
- Capturar → codificar em TUSS → precificar pela tabela → auditar regras
- Saída
- Item pronto para faturar, ou pendência nomeada
- Cliente
- Quem monta o lote
- 10Capturar o exame executado O sistema faz
- 11Vincular paciente, convênio e senha da autorização O sistema faz
- 12Registrar responsável técnico, conselho e CBO O sistema faz
- 13Codificar o exame em TUSS O sistema faz
- 14Lançar materiais, coleta e taxas Pessoa decide
- 15Precificar pela tabela do convênio O sistema faz
- 16Aplicar regras — excludentes, diretriz, protocolo, quantidade O sistema faz
- 17Resolver as pendências apontadas Pessoa decide
- 18Fechar a competência Pessoa decide
Etapa 3 · fechada a competência
Enviar
“Quanto está pronto e não foi, e quanto do prazo já correu?”
- Fornecedor
- A produção conferida do laboratório
- Entrada
- Itens faturáveis da competência
- Processo
- Agrupar em guias → montar o XML → validar no XSD → transmitir
- Saída
- Protocolo de recebimento da operadora
- Cliente
- A operadora — e a análise que vem depois
- 19Selecionar os itens faturáveis da competência O sistema faz
- 20Agrupar em guias por tipo O sistema faz
- 21Numerar a guia do prestador O sistema faz
- 22Gerar o XML TISS a partir das guias O sistema faz
- 23Validar contra o XSD da versão da operadora O sistema faz
- 24Calcular o hash TISS O sistema faz
- 25Transmitir por webservice ou portal O sistema faz
- 26Registrar o protocolo de recebimento O sistema faz
- 27Tratar recusa de transmissão Pessoa decide
Etapa 4 · a operadora respondeu
Analisar
“Quanto voltou, quanto glosou e quanto nunca teve resposta?”
- Fornecedor
- Operadora
- Entrada
- Demonstrativo de análise
- Processo
- Baixar → normalizar → conciliar com o envio → classificar a causa
- Saída
- Liberado, glosa com motivo, divergência apontada
- Cliente
- O recurso e o recebimento
- 28Consultar o status do protocolo Aguarda a operadora
- 29Baixar o demonstrativo de análise O sistema faz
- 30Levar o arquivo baixado para a triagem O sistema faz
- 31Normalizar o documento O sistema faz
- 32Conciliar item a item com o que foi enviado O sistema faz
- 33Identificar glosa declarada — código e motivo O sistema faz
- 34Identificar divergência sem glosa declarada O sistema faz
- 35Identificar item cobrado que não foi respondido O sistema faz
- 36Classificar a causa da glosa Pessoa decide
- 37Decidir: aceitar ou recorrer Pessoa decide
Etapa 5 · o dinheiro entrou
Receber
“Quanto deveria cair, quanto caiu, e onde está a diferença?”
- Fornecedor
- Operadora e banco
- Entrada
- Demonstrativo de pagamento e extrato
- Processo
- Conciliar liberado × pago → apurar o líquido → conferir com o extrato
- Saída
- Recebimento confirmado, diferença apontada
- Cliente
- Contas a receber e o repasse
- 38Baixar o demonstrativo de pagamento O sistema faz
- 39Conciliar liberado × pago, por guia O sistema faz
- 40Registrar retenções e descontos O sistema faz
- 41Apurar o valor líquido O sistema faz
- 42Conciliar o líquido com o extrato bancário O sistema faz
- 43Baixar o título em contas a receber O sistema faz
- 44Tratar divergência — a menor, a maior, não pago Pessoa decide
Etapa 6 · ramo disparado pela análise
Recorrer
“Quanto é recuperável e quanto vence esta semana?”
- Fornecedor
- A etapa de análise
- Entrada
- Glosas contestáveis dentro do prazo
- Processo
- Agrupar por causa → argumentar → transmitir → acompanhar
- Saída
- Valor recuperado, ou glosa mantida
- Cliente
- O financeiro — e a regra que aprende
- 45Selecionar glosas dentro do prazo O sistema faz
- 46Agrupar por causa O sistema faz
- 47Montar a argumentação Pessoa decide
- 48Anexar comprovação Pessoa decide
- 49Transmitir o recurso O sistema faz
- 50Registrar o protocolo do recurso O sistema faz
- 51Acompanhar o resultado Aguarda a operadora
- 52Registrar recuperado ou mantido O sistema faz
- 53Realimentar a regra de auditoria O sistema faz
Das 53 atividades, só seis pedem decisão humana.
Lançar taxa, resolver pendência, fechar competência, tratar recusa, classificar glosa e montar o argumento. Todo o resto é job, fila e espera — e transformar cada um deles em tela é como um sistema acaba com trinta menus e nenhuma noção de onde o processo está.
Ausência é informação. Exame cobrado sem resposta, competência sem demonstrativo, etapa com entrada e sem saída. Um sistema que só mostra o que chegou deixa você acreditar que está tudo certo até o dinheiro não entrar.
O ciclo começa na bancada. Comece por lá.
Elegibilidade na recepção, resultado direto do analisador e produção auditada antes de fechar a competência.